第435章431.迷人的括约肌
明确了入路位置，完成了全身麻醉，兰德雷斯和佩昂则拿出了一根细长的橡胶导尿管和胶带。他们将导尿管插入小约翰的膀胱，因为没有水囊内固定装置，只能用胶带固定在头部。
而卡维则向在场所有人说明了手术的第一个关键点：“我知道很多外科医生并没有给病人插导尿管的习惯。但不管是不是泌尿系统手术，导尿管都有一定的保障作用。保障那些乙醚麻醉下无法正常排尿的患者正常排尿，也能观察到手术中的体液丢失，做到正确补充
当然，在泌尿系统手术中，导尿管尤为重要。
患者是直肠泌尿道瘘，如果瘘道开口在尿道，保留导尿管就很容易帮助我们在术中辨认尿道的位置，防止解剖时的损伤，同时术后也能保护瘘口吻合的愈合。只不过在置入的过程中会遇到困难，很容易经瘘口进入直肠。所以我们在儿童专用的最细导尿管中再置入金属导丝，来保证前方探头进入膀胱。”
佩昂和兰德雷斯在导尿方面本来就不熟练，加上又是新生儿，摆弄如此细小的东西肯定没那么容易。两人昨天在一个男童尸体上练习了几十次，到了小约翰这里还是遇到了些困难。
为了配合他们，卡维刻意放慢了手速，直等到尿管另一头出现了清凉的尿液，这才开始切开皮下组织：“恭喜兰德雷斯医生成功克服了婴幼儿导尿的困难。”
“是对直肠尿道瘘新生儿的导尿。”兰德雷斯喘了口气，强调道，“这应该是世界首例了吧。”
卡维点点头：“据我所知，是的。”
“那就行了。”
兰德雷斯和佩昂一起脱下沾满了石蜡油的手套，重新洗手换了一副新手套，站上了手术台。
完成导尿后的手术主导权又到了卡维的手里：“整个手术的第二个关键点，也是第一个难点，就出现在手术初始阶段，如何正确地解剖肛门括约肌复合体。”
括约肌是个古老但又有些陌生的名词。
肛门括约肌的发现可以追溯到16世纪，当时只提出肛门外括约肌的结构概念。
一百多年后，那位传承了希波克拉底衣钵的盖伦医生指出了肛门周围肌肉的运动方式，且将肛门周围肌肉分成了两层括约肌和两层肛提肌，这一认识直到19世纪才被打破。
19世纪初在解剖学家的深入研究后，确定了肛门括约肌的细致解剖结构，分为皮下层、浅层、深层的三层。
解剖层面到此为止，在此后近百年的医学历史中，真正将这一解剖学知识应用到肛门手术的机会并不多。直到腹腔手术基本摆脱难点，出现了针对直肠癌的各类手术术式，将保肛作为前提，括约肌的解剖知识重新被人搬上了手术台。
虽然在场观众都是外科学泰斗和临床中坚力量，对括约肌的解剖学和生理作用有不小的了解，但当卡维在这样一个名词后面再加上“复合体”这个词后，很多人就开始混乱了。
“复合体是什么意思？”
“就一块分为三层专门收缩肛管的肌肉怎么就出现复合体了？难道还有别的肌肉？”
卡维也不想降维打击，搬出一百多年后某个叫pena的墨西哥医生阐明肛门外括约肌和肛提肌之间关系的概念，实属无奈之举，谁让他现在做的这台手术就是改良版pena手术呢。为了保障小约翰术后拥有正常的排便功能，也为了帮助更多直肠肛门畸形患儿去推广这个手术，就必须把括约肌讲清楚。
“我需要彻底解剖肛门外括约肌复合体，将重新做好的直肠缺口拖出经过肌肉复合体的中央进行缝合。缝合时尽量恢复直肠和肛门部的正常解剖关系，对术后控制排便起到重要作用。”
手术可以学思路，学手术操作顺序，学缝合技巧，这些有难度，但都能克服，唯有解剖手法才是最难学的。
是人都知道解剖就是做分离，但就是分不干净，简单的一个动词在不同人手里就是完全不同的两个结果。各种出血、损伤、甚至造成解剖结构破坏等等，都是在增加手术的难度。
所以当观众席上的医生听说重要的是解剖，还是肌肉解剖，都直摇头。
这种操作就算站在卡维身边，只靠一台手术也根本学不会。别说那些学生，实习生，就连现如今巴黎外科界技法最靠近卡维的兰德雷斯也从没想过自己能一次学会。
卡维倒是没这种感觉，只认为有了电刺激的辅助，难度也就适中而已：“我们一定要保证从正中线切入，切口两侧的肌肉一定要对齐，肌肉分层也要对齐，肌肉束数量要相等。这个分离过程也是在重塑肛门开口，如果切口有偏离，拖出修复后的直肠就会偏离整个括约肌的中心，不同程度地影响术后肛门控制功能。”
边说，他边向下分离，边用电刺激探头确认收缩剧烈的中心点：“要仔细辨别每束肌肉的走行，切开肌肉的分离过程中，如果有一侧出现脂肪，则说明切口偏向了该侧，应及时纠正”
手术就在实习生的小型发电机手摇杆转动噪音、卡维的点状电击和小约翰时不时微微抽动的屁股中进行着。
切口一路向下，分开了矢状纤维、肌肉联合腱和肛提肌。用撑开器分开各组织，卡维继续向下暴露。
按照他的计划，如果运气好，只要切开肛提肌就能看到因为排便不畅而膨胀的直肠。这说明瘘口在尿道球部，直肠位置更低，手术会容易些。
运气差点的话，直肠暴露得不够明显，只在尾骨下方切口找到。这说明瘘口在前列腺，分离直肠的难度会进一步增大。
运气再差一点的话，也就是直肠位置继续抬高，瘘口开在膀胱颈，手术会再提升一个难度。要完成肛门成形，不仅需要后矢状切开，还需要开腹从膀胱上分离直肠。
然而这种手术需要在后矢状位切开创立一个能容纳下降直肠的空间，但又没办法从这个位置游离直肠。术中创伤大，术后的预后也不好，能3岁自主排便的几率不超过20%。这还是现代的数据，放在19世纪，能不能有10%都不好说。再加上低体重、长手术时间、双侧大切口卡维是不愿意做这种手术的。
如果真是如此的话，他应该会选择直接关闭切口，只做腹壁造口。等以后约翰长大了，身体能耐受这类大手术再帮他做重建。好在运气这次站在了卡维这边，直肠就位于尾骨下方，不需要过多探查便能看见：“诸位，小约翰的运气不错，畸形的位置比其他人更低，减少了手术深度和难度。现在他的直肠后壁就在我的眼前，呈现出干净的白色，非常容易辨认。”
话还没说完，很多医生就忍不住向前探头张望，有的则直接拿上了望远镜，希望一睹后矢状位切开时的新生儿直肠到底是什么样子的。
第一排的王公贵族也很兴奋。
他们中有不少人见过完整的尸体解剖过程，切口基本都在正前方。就算是解剖背部和臀部肌肉也没人会把屁股沿中轴线一切二。刺激和新鲜感就是他们来这儿的目的，刺激靠血腥气和各种侵入人体的器具维持着，新鲜感就得看卡维的了。
“我们用染料标记间隔的肌肉层次，为之后缝合做准备。”
兰德雷斯用亚甲蓝做了肌肉间区分，卡维开始着手分离直肠后壁和侧壁的筋膜：“直肠表面有一层筋膜样致密的结缔组织，连接着直肠后壁和骶骨s3-s4，可以称其为直肠骶骨筋膜。”
卡维轻轻挑开纤维膜，尽可能地紧贴直肠后壁进行分离，但又保证了直肠后壁不受损伤。解剖分离的技术之精湛，只有对解剖非常在行又能近距离观察的兰德雷斯能感受深切。
他作为外科主任也解剖过许多胃肠结构，从没发现直肠和骶骨之间竟然还有一层致密膜存在。因为直肠后壁一直都是他忽略的地方，谁又能想到从这个位置进入腹腔找直肠呢。
“兰德雷斯医生，准备一下缝合线。”
“额”
卡维的集中力全在直肠上，在确认了直肠中线后，从两侧缝上两根丝线。然后从中切开直肠后壁，正式进入肠腔：“在做相似的手术时，一定要注意直肠结构，同时触摸已放置导尿管的尿道位置，切勿损伤膀胱。”
卡维继续向远端缓慢切开直肠，兰德雷斯和佩昂则配合着在直肠切缘周围缝合更多丝线。通过小型止血钳钳夹丝线末端，靠钳子自身重量做的简单固定，可以更好地暴露肠腔。
观众席上很多人都不知道为什么要在直肠后壁周围缝上那么多丝线，但他们也知道现在根本不是提问的时候。整个手术剧场就像个被按了暂停键的电影画面，所有人都在屏气凝神地看着手术区域。
卡维则不紧不慢地询问了小约翰的身体情况，一边向下切开肠腔，一边分离直肠周围的致密组织，尽量将直肠后壁完全游离出来。
直到眼前出现了瘘口。
虽然去年年末这里做了吊灯升降的机关，又换成了能放上30根蜡烛的全新大吊台，还为它配备了一名升降控制助手，卡维的光线依然不理想。儿外科和剖宫产所需要的精细度完全不一样，做到关键处的时候，还是需要找人帮忙:“阿尔巴兰，灯！”
阿尔巴兰走到墙边取下油灯，把它放在手术台旁的金属长杆吊钩上。
“再低一点.向上，对，偏左.好，就这样。”
杆子是特制的，由好几个关节控制高度和角度，确定位置后可以用螺栓锁住。除了亮度不太够，解锁和重新上锁固定比较麻烦外，倒是找不出什么太大的缺点。
眼前的直肠后壁被彻底打开，仰仗着还算靠谱的照明，卡维成功在直肠前壁上找到了瘘口。那是一个很小的凹陷，周围隐约能看到些脏东西：“我现在能看到瘘口了，甚至还能看到瘘口内的导尿管！”
这是一次阶段性胜利，手术做到这里在许多人眼里都已经相当成功了。
按照他们的预想，只要将直肠和尿道分离开，封堵住瘘口，然后顺着刚才切开的入路牵拉出直肠做好缝合就算手术成功。但卡维并没有这么做，或者说他所做的和他们预想的完全不同。
依然是缝合线，只不过这次换成了卡维。
“在瘘口上方和侧面继续缝上丝线，不需要太多，3-4根就够了。”卡维的手异常轻柔，手速却一点不慢，“缝合位置之间的间隔要均匀”
观众席上的外科医生们很多都只看了卡维的剖宫产，对他用于开腹和做胎盘剥离和子宫缝合时所展现出的暴力手法印象深刻。而现在他处理每一根缝合线都在保证视野的情况下做到尽可能的轻柔，手法就像钟表匠打理那些微小的零部件，不敢有一丝一毫的差错。
当然他们至今都不知道为什么要在一个直径不到5cm的区域里缝入十根丝线，还都放着不做结扎。
所有人都只是觉得震撼。
他们都清楚一个刚出生不到3天的新生儿，直肠肠壁有多脆弱，可能比费加罗报的报纸还要不如？
说实话没什么人尝试过，即使尝试过也不会刻意去碰直肠，因为他们连成年人的直肠手术都没办法做好，何况一个新生儿。很快这种超越自身理解极限的技术差距就让不少人坐回到了座位上，脸上露出各种“精彩”的表情，然后在笔记本上用各种方式简单地记录了这一过程。
在卡维的解说下，他们确实看懂了手术的流程，对肛门周围解剖的理解变得深刻了许多，对操作的关键点也有了些认识。
但这有意义么？毫无意义！
这种水平的手术和之前的剖宫产截然不同，层次没有那么分明，解剖位置又相当复杂。没有几十上百次的尸体解剖，他们根本不敢上手术台。就算他们真的敢了，孩子的父母敢么?
他们觉得遗憾，但又无可奈何，这就是现实.
然而缝合线的处理并不是卡维理解中的难点，甚至都不是关键点，真正的困难现在才刚开始：
“接下去直肠前壁的游离是手术的第三个关键点，也是第二个难点，也可以说是最难的部分。因为它的周围是前列腺和精囊，前壁又与尿道紧密连接，只有一层1cm的共用肌层，游离时不可钳夹，不可损伤周围重要解剖结构。所以我选用缝合线做牵引”
说罢，他便将所有缝合线都捏在了手里，轻轻向上提起，然后沿着直肠和尿道之间做解剖。